最近，一部中国电影火了。《我不是药神》罕见的获得了票房和口碑的双丰收，这部基于现实题材的影片获得了广泛的共鸣，也引发了广泛的争议。
如今的中国，医疗是一个大众关注的问题。昂贵的医疗费用，是悬在每个家庭头上达摩克利斯之剑，电影中的家庭并不只存在与电影中，也存在于现实中。
外国药品公司昂贵的定价，廉价的印度仿制药，中国的药品监管制度和法律，求生的本能，在电影中激烈碰撞，也在现实中碰撞。
公司要盈利，执法者要执行法律，病人要求生，似乎每个人都没有错，那么究竟是谁错了呢？
一、格列卫到底是谁研发的？
对于外国药品公司，大众的态度是矛盾的。一方面对外国药品公司歧视性高定价痛恨不已，另外一方面又对这些公司研发新药抱有感激，理解新药昂贵的开发成本。
那么，真相到底如何呢？让我们从《我不是药神》里面昂贵的药品“格列卫”说起。
“格列卫”最早并不是医药公司研发的，1960年科学家发现在一类白血病人中多出一条染色体，1970年发现这染色体是怎么出现的，他们发现是第9和第22号染色体发生了重组，并且找到了因为重组，bcr和abl两个基因融合到了一起，形成了一个新的酶。后来到了1990年，科学家又发现尽管这个新酶在常规致癌实验中不能让细胞成癌，但是可以让血细胞变成白血病。这等于找到了白血病起因。
既然是这个酶导致了白血病，那么把这个酶关住，癌细胞就死掉了，这就叫靶向治疗。因为这个酶是一个新产生的酶，所以把他关住不会影响病人的正常功能。于是，大家用大范围筛选的方式找酶的抑制剂，关掉这个酶。
1990年科学家找到第一个可以抑制这个酶的化合物。这个化合物可以在培养皿里抑制恶化的血细胞的生长。但是这个化合物不能拿来做药，因为还会抑制其他很多酶，特异性不好。
等科学家几十年的研发成果做得有眉目了，然后才是药企登场。药企的优势是有很大的化合物库，里面有上百万中化合物可供筛选。诺华前身Ciba公司中有研发人员在1996年找着了一个特异性很好的化合物，但是当时Ciba认为这个药不赚钱，没有搞。。
后来Ciba已经重组为诺华，管理层终于给一点钱，支持临床研究。最后，诺华决定把这个小分子药品送上市场，这就是格列卫。
所以，诺华干的事情，是筛选化合物库，提供资金搞了临床试验。它自己花的成本并不高。
而诺华的成本还是建立美国医疗消费水平（美国因为存在协会垄断，医疗特别贵）之上，美国抗癌药临床一个病人要10万美元，国内连十分之一的成本都没有。
而如今的模式更进一步，是高校直接筛出有功能的小分子，学校投钱加从联邦申请经费，做出点东西然后卖给药厂了。
于是二代格列卫，达沙替尼卖给了施贵宝，治疗前列腺癌的恩杂鲁胺卖给了安斯泰来，Apalutamide给了强生。
所谓，国外药厂的高研发成本是不存在的，它们更像风投，买小公司有潜力的药，然后用他们的人脉做临床研究，去FDA报批。（美国FDA也是一地鸡毛，被科学期刊爆出各种药厂的利益输送，旋转门）。
二、资本主导的医药研发
在美国，医药研发的一些基础工作是学术机构用公共资金做的。但是要做成药，上市卖就必须通过医药公司，通过医药公司的临床资源和FDA的人脉。
而医药公司是公司，是以盈利为目的的组织。
于是，很畸形的事情就出来了。药厂最大的成本实际上是临床试验，研发只参与最后收尾，甚至整个研发成果是从小公司、大学收购而来的。
尽管药物开发中有大量公共基金参与，但最终药品研发只有药企说了算。对于那些患者基数太小，付费能力差的病。药企一律不会去花钱。
在学术界提供了一次性治愈和长期维持两种选择时，药企会毫不犹豫的选择投资续命药，而不是治愈药。因为只有让病人长期续命，才能不断榨取病人钱包。
美国FDA制定了过于严苛和冗长的审查标准。直接阻绝了小型药企将新药提交上市的任何可能。对于大学、小型药企来说，目前只剩一条把有效药卖给大型药企做临床试验的道路。
比如说乙肝、曾经的丙肝之类，能做出通用疫苗的话花销在预计50美元/人，但没人做。一次性治愈的鸡尾酒疗法，花销小于400美元/人，这些药有，但进展极慢。或者被专利阻碍。
通用但逐渐被淘汰的传统治疗（续命）方法，费用从1000美元至上万一疗程，并且长期无法根治。
丙肝低价的一次性治愈药Sovaldi已经被小型药厂研发出来，但是这个特效药在2011年被大型药厂Gilead收购后，迅速转变为天价药。每疗程高达8.4万美元以上。
于是，国外的药品就成了资本的天堂。政府有FDA审批的门槛，限制大公司以外的新药，大公司可以垄断新药临床与开发。而新药出来是有专利保护的，其他人不能生产。
根据病情，大药厂可以根据患者的支付能力定价，获取暴利。
美国是资本主义社会，那么中国的情况呢？中国的情况更糟糕。
中国的体制比较特殊，公立医院是半体制内的，而药是非体制的。结果就是药厂的精力不在于开发新药，而在于怎么进入公立医院采购体系，怎么让医生开出药方。
看财报，中国的药厂也有高额的研发成本，而事实上这些名义上研发的钱，成了进入采购体系的敲门砖。而真正用于研发，用于理论研究、筛选化合物、临床试验的钱有多少，就只有天知道了，新药研发能力也只有天知道了。
印度是一个特例，印度政府对一些医药专利的合法性不承认。而化合物合成的技术难度并不大，成本也很低，所以印度可以有大量廉价仿制药。
所以才有了《我不是药神》这部电影。
三、中国曾经的低价药是怎么来的？
现在年龄大一点的人，往往还记得1998年医疗改革前中国医药的廉价。几分钱，几角钱的常用药，城市的公费医疗。
为何以前的中国能提供超低价的药物呢？这要归功于体制。
在中国，以前医药都不是商业化的，医院是国家的，药厂和医疗器械厂也是国家的。这意味着医院、药厂、医疗器械厂都是政府定价，不以盈利为目的。
在以前的年代，医药都是保障人民健康的。所以已经搞清楚的药品，并不是按照患者支付能力定价，而是按照化合物成本定价。而今天的药品如果按照化合物成本定价，是要降价10倍、100倍，1000倍的。
同样，新药研发的目的也不是利润最大化，而是保障人民健康，针对疟疾的青蒿素等一次性治愈的特效药，就是这么研发出来的。
中国还研发出来廉价制造维生素Ｃ的办法，而这个办法被国际药厂买断，在全球除了中国之外的地方弃之不用，以维护维生素C的高定价。
但是随着药厂的商业化、医院的半体制化，以药养医，这些曾经的辉煌不复存在了。
四、如何才能避免电影中的悲剧
医药，作为信息严重不对称的刚需，完全市场化是有问题的。从社会整体利益角度看，医药体制化，政府管理起来保障基本医疗是必要的。
因为出于利益考虑，无论医还是药，都是让患者永远花钱，死不了病也好不了才能利益最大化，而且病人越多越好。（是不是想到莆田系），而这是在推高社会成本，影响社会生产。
而从社会角度考虑，让病人更少，医疗更便宜，让治疗周期更短，社会收益才最大。
社会收益的获益者是政府，所以政府应该把医院和药厂、医疗器械厂都管起来。
医药都是体制内。药厂要类似于自来水厂，铁路的管理办法。
药厂、医疗器械厂不以盈利为目的，而是体制化的维稳单位，非专利药低价，能自主的医疗器械低价微利。
专利药，国家出面和国外医药公司谈判，以整个中国市场的规模压出合理的价格。类似当年高铁和西门子的谈判。
不能自主的医疗器械、新药研发，一方面谈判集中采购，类似波音空客的单子，获取比较优惠的价格。另外一方面要像光刻机、青蒿素一样，由国家投资去研发，性能水平达到了，就统一采购。
当前的主要矛盾，是人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。
为了不让电影中的悲剧重演，我们应该做点什么了。
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