2 型糖尿病初用胰岛素：选基础还是预混？

2 型糖尿病是以胰岛素抵抗伴进行性胰岛β细胞功能减退为特征的慢性代谢性疾病。随着胰岛β细胞功能逐渐下降，大多数 2 型糖尿病患者最终都会因口服降糖药失效而接受胰岛素治疗。

对初用胰岛素的糖尿病患者，选择什么样的治疗方案无疑是摆在临床医师面前的一个重要问题。

胰岛素起始治疗方案有哪些？

根据 2017 版《中国 2 型糖尿病防治指南》，2 型糖尿病起始胰岛素治疗的推荐方案主要有基础胰岛素治疗方案或预混胰岛素治疗方案。分别介绍如下：

1. 以「基础胰岛素」作为起始的治疗方案

常用的基础胰岛素包括中效胰岛素（NPH）和长效胰岛素类似物（如地特胰岛素、甘精胰岛素）。

其中，中效胰岛素的作用时间一般为 12～18 小时，有吸收峰值，低血糖（尤其是夜间低血糖）风险相对大些；而长效胰岛素类似物作用维持时间长达 24 小时，作用平稳无峰值，发生严重低血糖和夜间低血糖的风险比中效胰岛素低得多。

该方案的做法是：白天口服降糖药，每晚睡前皮下注射一次基础胰岛素（即中效胰岛素或长效胰岛素类似物），初始剂量为 0.1~0.3U/kg·d，根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每 3～5 天调整 1 次，每次调整 1～4U 直至空腹血糖达标。3 个月后空腹血糖控制理想但 HbA1c 不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。

当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有各种口服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。该方案比较适用于胰岛功能轻度受损的糖尿病患者。

2. 以「预混胰岛素」作为起始的治疗方案

预混胰岛素包括预混人胰岛素（如诺和灵 30R、诺和灵 50R）和预混胰岛素类似物（如诺和锐 30、诺和锐 50），它是由固定配比的基础和餐时胰岛素组成的双时相胰岛素。因此，可以同时兼顾控制空腹血糖及餐后血糖。

方案（1）预混胰岛素每日 1 次、晚餐前注射。初始剂量为 0.2 U/kg·d，根据空腹血糖水平调整胰岛素剂量，通常每 3～5 天调整 1 次，根据血糖水平每次调整 1～4 U 直至空腹血糖达标。

方案（2）预混胰岛素每日早、晚两次餐前注射。初始预混胰岛素剂量为0.2～0.4 U/kg·d，按 1∶1 的比例分配。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前的胰岛素用量，每 3～5 天调整 1 次，根据血糖水平每次调整的剂量为 1～4 U，直到血糖达标。

合理选择胰岛素起始治疗方案

基础胰岛素治疗方案和预混胰岛素治疗方案各有千秋。

1. 基础胰岛素起始治疗的优点是：

（1）简单易行，每日只需注射 1 次，患者依从性好；（2）对整个夜间、特别是空腹血糖控制较好，并由此使白天口服降糖药的作用得到加强，进而达到对全天血糖的良好控制；（3）低血糖（特别是夜间低血糖）风险小，用药安全性较高。

基础胰岛素起始治疗的缺点是：（1）对餐后血糖控制欠佳；（2）对胰岛功能较差、糖化血红蛋白基线较高（＞9%）的患者治疗效果不及预混胰岛素。

2. 预混胰岛素起始治疗的优点是：

（1）可同时兼顾基础及餐后血糖，总体控糖效果（尤其是对餐后血糖）更好，尤其对 HbA1c 较高（＞9%）、β细胞功能较差的患者，比基础胰岛素治疗更易达标；（2）治疗花费相对较低（与长效胰岛素类似物相比）。

预混胰岛素起始治疗的缺点是：（1）夜间低血糖风险相对较高；（2）通常需要每日早、晚两次定时注射（当然也可根据具体情况，每日注射 1 次或 3 次），治疗依从性不及基础胰岛素方案。

临床小结

总而言之，无论是基础胰岛素起始还是预混胰岛素起始，均是安全有效的胰岛素起始治疗方案，但两种方案又各有所长，没有谁最好，只有谁更合适。

在临床选择时，还是应当根据每个患者的不同情况，如患者的胰岛功能状况、HbA1c 水平、血糖谱特点、年龄、胖瘦、治疗依从性、经济条件、低血糖风险等等，从疗效、安全性、依从性、价效比等几个方面全面考虑，最终作出最合理的选择。